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La gestion des urgences de proximité – Pistes

La gestion des urgences de proximité – Pistes

Les difficultés liées à l’engorgement des urgences hospitalières ne datent pas d’hier, mais la récente crise du Covid-19 et le mouvement social d’ampleur des personnels de Santé, les ont particulièrement mises en évidence ces derniers mois. C’est un problème important et extrêmement sensible qui interroge l’ensemble de l’organisation de la Santé et de l’offre de soins. Que faire pour les urgences de proximité ?

Une fréquentation des urgences qui pose problème.

Le nombre de passages aux urgences n’a cessé de croître ces dernières années, avec comme conséquence des engorgements des services d’urgence qui mettent sous pression les professionnels de santé et qui génèrent des temps d’attente très importants pour les patients.

Pourtant, selon un rapport de la Cour des comptes, 10 à 20 % des personnes qui se rendent aux urgences auraient pu être soignés en ville, et 60 à 70 % pourraient « être pris en charge en dehors de l’hôpital à condition d’avoir accès à des plages de consultation et d’examens complémentaires non programmés ou à des structures pratiquant la petite traumatologie ».

Les résultats de l’étude « Consultation sur le système de santé » réalisée début 2019 par la Fédération hospitalière et IPSOS, révèle que plus d’un quart des personnes interrogées (29%) déclarent s’être rendues aux urgences au cours de la dernière année. Plus de 40% avouent avoir eu recours aux services d’urgence pour des raisons inadéquates : difficultés d’obtention d’un rendez-vous auprès d’un médecin, facilité pour faire tous les examens complémentaires sur place, etc. Au total, 42% des Français ont eu recours aux urgences alors que leur situation de santé ne l’exigeait pas vraiment.

Un engorgement multifactoriel des urgences :

Ce phénomène est conditionné par de nombreux facteurs : déficit de médecins généralistes et « déserts médicaux » qui se multiplient dans les zones rurales mais aussi dans les zones péri-urbaines et parfois les centres ville, allongement des délais d’obtention d’un rendez-vous avec un spécialiste (le délai d’obtention d’un rendez-vous avec un spécialiste est passé, en moyenne, de 44 à 67 jours et certains médecins traitants accompagnent jusqu’à 900 patients), méconnaissance du rôle des urgences, facilité et rapidité d’accès aux soins… mais aussi, prise en charge de populations socialement et économiquement vulnérables (personnes âgées avec complications de maladies chroniques, personnes en détresse psychique, etc.) pour lesquelles les urgences apparaissent comme la seule voie d’accès aux soins.

Ainsi les services des urgences sont submergés par la prise en charge de soins non programmés qui auraient dû relever d’autres structures, et tendent à s’éloigner de leur mission initiale de prise en charge des seules urgences vitales et de la traumatologie grave.

L’engorgement des services d’urgences présente des risques, que le rapport du Sénat sur les urgences n’a pas manqué de souligner “dans ces services, il ne serait pas rare que l’affluence entraîne un tel débordement des équipes que les prises en charge ne puissent plus être hiérarchisées avec toute l’efficacité nécessaire, ce qui ferait parfois passer à côté de véritables urgences.”

Et depuis le Coronavirus, l’hôpital fait peur. Peur de croiser trop de monde, peur d’attendre trop longtemps, peur de venir pour une pathologie bénigne qui ne ressort pas des urgences (bien que derrière certains symptômes bénins, se cache parfois une pathologie plus grave).

Un modèle hospitalo-centré qui n’est plus adapté

Les déserts médicaux hospitaliers se multiplient. Ils sont dus à un hospitalo-centrisme, basé sur la sacro-sainte volonté de sécurité du patient. Selon les études, moins le centre hospitalier fait d’actes, moins il est compétent dans un domaine (on parle alors de T2A ou de sécurité ?). Mais laisser un territoire déserté avec un premier hôpital à 40 minutes de route, est-ce offrir un gage de sécurité au patient ? La question se pose même si cet hôpital est un centre hospitalier universitaire.

La saturation des services d’urgences est aussi le symptôme d’un dysfonctionnement global de l’organisation du système de santé et du parcours de soins. En amont des urgences, la médecine de ville n’est pas vraiment organisée pour répondre à l’urgence et à la prise en charge de soins non programmés. En aval des urgences, les services spécialisés ne sont pas la voie d’entrée naturelle de nombre de patients qui n’auraient pas dû passer par les urgences. Que faire alors en matière d’urgences de proximité ?

Gérer les urgences de proximité

Des initiatives ont été prises pour réduire ces risques : création de SOS médecins, de centres médicaux de garde, de centres de santé pluridisciplinaires. Mais qui prend en charge les véritables urgences, au plus proche de la population, tout en maintenant une sécurité de prise en charge ? Ce champ d’intervention requiert de véritables connaissances en urgences et la disponibilité immédiate de moyens diagnostiques et thérapeutiques. Les maisons médicales de gardes sont maintenant incitées à s’installer elles-mêmes au sein même des urgences hospitalières. C’est ainsi que disparaissent les services de proximité.

L’une des solutions novatrices qui se met en place depuis quelques années pour répondre à cette problématique, est la création de Centres Médicaux de Soins Immédiats (CMSI), qui sont aujourd’hui une trentaine sur l’ensemble du territoire. Des structures qui prennent en charges les petites urgences et la petite traumatologie nécessitant une consultation sans tarder, mais qui, pour autant, ne relèvent pas de l’urgence vitale : plaies simples ou profondes nécessitant une suture, entorses, brûlures, douleurs abdominales, problèmes infectieux douloureux (otites, angines, abcès…) malaises, allergies, problèmes respiratoires, lombalgies, coliques néphrétiques…

Il s’agit de structures suffisamment polyvalentes pour accueillir sans rendez-vous l’ensemble des urgences d’un petit territoire, tout en garantissant une expertise et une sécurité de prise en charge grâce à un plateau technique adapté et à la présence de médecins urgentistes et d’infirmiers. Les patients les plus graves sont évidemment réorientés vers l’hôpital, centre d’expertise du niveau « supérieur ».

Une fois l’urgence immédiate écartée, le suivi des patients se fait idéalement sur le même bassin de population avec le médecin traitant, bien entendu, et éventuellement avec des spécialistes venant de façon régulière sur place apporter leur expertise. Une coordination est alors nécessaire.

Des solutions existent donc bien pour répondre aux besoins croissants en soins non programmés de la population et pour contribuer, au moins partiellement, au désengorgement des urgences de proximité.

Pour aller plus loin, un article des Echos

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