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Réforme des urgences : et le financier ?

Réforme des urgences : et le financier ?

Une réforme nécessaire

Chaque service d’un établissement de santé a son budget propre, dépendant de son activité depuis l’établissement de la Tarification à l’Activité (T2A). Une réforme financière des urgences est-elle une nécessité ?

Un nouveau système de facturation des services d’urgences devrait être mis en place d’ici au début 2021. Par l’institution d’un forfait patient urgence, il va modifier la façon dont le patient perçoit les urgences et use de ce service. Par la diminution de la part de la T2A dans les dotations de ressources aux hôpitaux, il modifiera la perception qu’a l’administration de l’activité des urgences. De mon point de vue de médecin urgentiste, c’est une bonne réforme. Elle va cependant devoir être accompagnée d’un développement des modalités de soins non programmés de ville. Les structures de soins comme les maisons médicales de garde ou les CMSI devraient y pourvoir.

Le système hospitalier des urgences est à bout de souffle. Trop hospitalo-centré, statique, déshumanisé, sollicité exagérément par des patients atteints de pathologies « bénignes » qui peuvent et doivent être traités ailleurs. La médecine de ville, pour sa part, subit en direct la pression des problèmes psychosociaux, et ceux se rapportant à la gestion de la dépendance. Elle est également soumise à la lourdeur des dossiers administratifs. Sa faculté de répondre aux besoins de soins non programmés a été réduite au fil des ans en conséquence, notamment, de l’attrait exercé sur les patients par les services d’urgences qui offrent un plateau technique complet sans débours. La désaffection de cette part de clientèle peut être cause d’une érosion -relative et progressive- de certains savoir-faire (suture, plâtre, pansements).

On constate que depuis de longues années l’organisation du traitement des urgences a échappé aux médecins pour entrer dans le champ d’intervention des autorités politiques et administratives.

Pour rétablir un fonctionnement normal de la chaîne des soins non programmés, il faudrait tout d’abord que les services d’urgences puissent recentrent leur activité sur les véritables urgences.

Les hôpitaux publics, au prix d’un endettement majeur -que la crise du Covid va accroître et rendre encore plus difficilement supportable-, se sont délocalisés loin des centres-villes, dans des bâtiments flambant neufs. Cette concentration hospitalière, qui vise à réaliser une « économie » de gestion administrative, a été opérée aux dépends des soins de proximité des patients. Elle a profité aux compagnies d’ambulance et creusé le trou de la Sécurité Sociale.

La réforme des urgences vise à mieux articuler les urgences et les soins non programmés de ville sans déséquilibrer le financement des structures d’urgences hospitalières. Cet effort est louable car, actuellement, la quasi-intégralité du financement des urgences repose sur la T2A (Accueil et Traitement des Urgences ATU et Forfaits Annuels Urgences FAU. Plus on soigne de patients légers, plus élevé est le financement accordé en fin d’année. Ce système favorise donc l’accueil de patients et le traitement de pathologies qui ne relèvent pas de la haute technicité des services d’urgences.

Le point important à souligner est qu’en cas de réforme, les médecins et structures de soins de villes doivent pouvoir répondre aux besoins des patients réorientés vers eux parce que leurs pathologies sont légères.

Forfait urgence : mutuelle, je t’aime, moi non plus…

La mise en place d’un forfait urgence à 18 euros à acquitter par tout patient (tarif sans doute appelé à évoluer au fil du temps) risque de provoquer le développement d’une médecine à 2 vitesses : le forfait sera remboursé ou non selon que le patient adhère ou non à une « bonne » mutuelle. Cette réforme enclenche  une lutte contre les passages abusifs aux urgences. Pour éviter de payer le forfait, un nombre croissant de patients ne risque-t-il pas de demander abusivement à être hospitalisés ? C’est déjà le cas dans certains pays. La gestion de ce problème par les services hospitaliers n’est pas aisée.

Diminution du forfait à l’acte : une vraie bonne idée.

La rémunération actuelle des services d’urgences est en grande partie basée sur la T2A. Celle-ci est calculée en fonction de la cotation de l’acte (quand le médecin l’indique). Elle est majorée de l’ATU par passage et de la FAU annuelle pour les patients non hospitalisés. Si le forfait annuel est fonction de la totalité de l’activité des services d’urgences, seuls les passages non suivis d’hospitalisation MCO (Médical Chirurgie Obstétrique) dans l’établissement feront l’objet d’un tarif par passage. Par construction, les charges liées aux passages suivis d’une hospitalisation MCO sont en effet intégrées dans le tarif (« GHS » ou Groupe Homogène de Séjour) des séjours MCO.

La nouvelle tarification va voir l’apparition d’une « dotation populationnelle », encore en cours d’élaboration. C’est une bonne idée, mais c’est aussi un retour en arrière par rapport à ce qu’on appelait la dotation globale. Cette nouvelle dotation populationnelle devrait se baser sur le bassin de population (attention aux fluctuations saisonnières !), sur le plateau technique disponible, en particulier chirurgical, de l’établissement de santé, mais aussi sur la notoriété de l’établissement (patients venant de loin pour consulter). Elle devra faire l’objet d’une évaluation initiale fine (prise en compte de l’activité des années précédentes afin de ne pas dévaloriser un service exerçant une forte d’attraction ou inversement), et d’une réévaluation régulière en fonction des évolutions de l’établissement (nouvelles spécialités, agrandissement des urgences…). Mais elle permettra enfin de doter le service d’urgences de moyens en personnels soignants en adéquation avec la lourdeur des patients pris en charge, ce que ne faisait pas la T2A (plus un patient est « lourd », et moins il rapporte au service d’urgence : la plus grande part va au le service d’hospitalisation du patient).

Il devrait rester une partie de financement à l’acte. Elle représenterait moins de 50 % du financement global. Elle serait modulée en fonction de l’intensité de la prise en charge et de la gravité du cas présenté par le patient : arrivée en ambulance ou en SAMU, toxicomanie, classification de gravité CCMU 3-4-5 (Patients susceptibles de s’aggraver ou Pronostic vital engagé avec ou sans réanimation), examens complémentaires réalisés (radiologie, biologie), âge avancé. Cette innovation est attendue avec intérêt car elle valorisera les patients les plus lourds, ceux qui justifient justement de venir aux urgences. Mais ce nouveau mode de financement risque aussi d’être à l’origine de certains abus : accumulation des examens complémentaires, demande infondée d’hospitalisation par patient / famille, recours systématique à une ambulance pour venir, classification du patient en sévérité excessive à sa sortie. Certains services d’urgences avaient déjà tendance à coter leurs patients CCM2 (Patient stable avec nécessité d’acte complémentaire) systématiquement pour « valoriser » statistiquement leurs passages.

La cotation à l’acte demandée actuellement à un médecin urgentiste est aberrante. Faisons-nous ce métier pour valoriser notre activité ? Le temps consacré à chercher une cotation dans un thésaurus peut-il se justifier quand le service déborde de patients ? L’objectif du soignant doit être de traiter au mieux le malade. Il ne doit pas être préoccupé par les recettes que la cotation de son intervention rapportera à l’établissement ? C’est si vrai qu’aujourd’hui de nombreux médecins ne cotent plus les actes qu’ils accomplissent.

L’étude des tarifs des cotations des actes plonge le médecin dans des abîmes de réflexion, et de perplexité. Il est parfois impossible de savoir exactement à quoi correspond chaque acte (pose collier cervical, colle dermique…).

Au nombre des critiques que mérite le système, on soulignera que les actes exigeant un lourd investissement intellectuel, type dyspnées ou douleur abdominale, ne sont absolument pas valorisés. Le temps de prise en charge n’est pas pris en compte !! Avec le nouveau type de financement, ce ne sera probablement plus le cas.

Il conviendrait aussi de valoriser les urgences gériatrique, psychiatriques et médico-sociales, qui nécessitent une mobilisation plus importante de personnels soignants. Il en va de même pour les activités SMUR, qui consomment 3 personnes et du matériel de réanimation sur de longues durées.

Enfin, il est prévu de mettre en place des indicateurs qualité propres aux structures des urgences et des activités de SMUR pour valoriser les services en pointe dans leur organisation. Cette idée est également excellente, à condition que les critères s’adaptent à l’activité et à l’effectif des services d’urgence. Le management médical souvent évincé au profit d’autorités administratives  obnubilées par les questions budgétaires, devrait petit à petit retrouver sa place.

Les Centres Médicaux de Soins Immédiats (CMSI) : un niveau intermédiaire et une source d’importantes économies pour une réforme des urgences

Les soins non programmés doivent s’organiser au sein des CPTS (Communauté Territoriales de Professionnels de Santé), entités fortement recommandées par les tutelles et qui permettent une meilleure coordination des soins entre professionnels de santé. Les urgences, graves ou légères, seraient ainsi orientées au mieux en fonction des territoires et, si possible, grâce à l’aide du SAS (service d’accès aux soins) qui filtrerait chaque demande. Une réforme des urgences passe par le soin non programmé qui aurait ainsi trois niveaux de réponse : la médecine de ville pour les pathologies bénignes ou chroniques, les CMSI, avec des moyens diagnostiques et thérapeutiques de proximité à même de gérer les urgences de la vie courante, en particulier traumatiques, et les services d’urgences dits lourds ; chaque niveau doit pouvoir faire appel au maillon suivant ou précédent selon les résultats de la première évaluation du patient.

Les CMSI sont des structures conventionnées. Elles se rémunèrent à l’acte, sans dépassement, et proposent souvent le tiers payant. Elles n’ont aucun financement complémentaire, contrairement aux services d’urgences (pas d’ATU ni de FAU). Elles évitent le plus souvent le recours à des ambulances ou offrent une proximité de lieu, élément non pris en compte lors de la délocalisation  de nombreux hôpitaux.

Dans ce schéma d’organisation des « urgences », les maisons médicales de garde n’offrent souvent rien de plus qu’un médecin généraliste sans rendez-vous. Il arrive que leur proximité par rapport aux bassins de population régresse ; c’est le cas lorsque, comme la pratique s’en répand, elles sont colocalisées avec les services d’urgences classiques.

Ce sont 20 % de « bobologie » et 50 % de soins nécessitant de petits gestes techniques qui pourraient être réalisés hors des urgences, offrant à ces services une véritable bouffée d’oxygène et leur permettant d’exercer pleinement leur cœur de métier : prendre en charge les patients les plus lourds !!!

Une réforme des urgences : jouer le jeu ?

Si tous les professionnels de santé jouent le jeu dans cette réforme du financement des services d’urgences, les établissements de santé n’auront plus d’intérêt financier au passage en nombre de patients légers. Les personnels médicaux et paramédicaux pourront de nouveau se concentrer sur les patients les plus lourds, en réorientant les plus légers. Dans ce cadre, les patients réorientés devraient pouvoir être pris en charge de façon optimale en dehors des services d’urgences, ce qui n’est pas le cas actuellement dans de nombreux territoires. Ils devraient y gagner en rapidité de prise en charge ; et la société bénéficier du moindre coût de ces prises en charge au bon niveau.

Parallèlement à la réforme du financement des urgences, il importe de préparer l’ensemble de la population à une utilisation réfléchie et mesurée de ce remarquable outil hospitalier :

  • Les urgentistes doivent pouvoir réorienter les patients sans risque financier ni risque pour le patient
  • Les patients doivent s’habituer à n’aller aux urgences que pour des pathologies graves, et à appeler le SAS en cas de doute
  • Les spécialistes ne doivent pas utiliser les urgences comme solution en absence de place d’hospitalisation
  • Les médecins de ville doivent savoir juger si un patient doit être hospitalisé ou s’il relève d’un geste technique pouvant être effectué dans un CMSI.

Le respect de ces quelques principes profitera à la fois au bien-être du patient, à l’efficacité et aux conditions de travail des personnels soignants et, enfin, à la santé financière de notre Sécurité Sociale.

Plus d’informations sur le pacte de 2019 de refondation des urgences

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Téléconsultation, urgence ?

Téléconsultation, urgence ?

J’ai testé la téléconsultation, c’est dans l’air du temps.

Le confinement réduit les occasions d’accidents, bénins ou graves. La consultation des soignants se raréfie en proportion et le médecin urgentiste constate une extension de son temps libre. Il peut alors satisfaire sa curiosité à l’égard de ce nouveau mode de consommation de soin. Que penser de la téléconsultation au temps de l’urgence du covid…

En tant qu’urgentiste, le contact du patient, le ressenti de sa palpation abdominale ou son auscultation sont des éléments essentiels à ma décision médicale. Alors quid de la téléconsultation ?

La téléconsultation est elle adaptée à l’urgence ?

Elle semble parfaitement adaptée à l’approche et à la prise en charge de certaines pathologies :

  • Suivi d’un patient déjà vu (plaie, douleur, infection…). Un petit mot, une question, et on sait vite où on va. Aucune perte de temps pour le patient ni pour le médecin.
  • Pour le Covid, c’est parfait : pas de déplacement du patient, pas de contact physique avec la salle d’attente ni avec le médecin…
  • Enfin, pour un médecin coordinateur ou correspondant d’EHPAD, c’est un outil essentiel permettant de prendre des nouvelles des personnes fragiles et d’assurer le suivi de pathologies chroniques.

Les réflexions suivantes sont le fruit de ma première expérience :

  • Tout d’abord, tout semble trop facile. Doctolib (pour ne pas le citer) s’occupe de tout. Les patients s’inscrivent par avance et se connectent avant l’heure de rendez-vous.
  • La consultation est fluide, l’interface agréable. Le paiement est facile avec un remboursement complet par la Sécurité Sociale.
  • Il est exclu de mener de front une téléconsultation et une autre activité. On ne peut se détacher de l’écran, même pour répondre au téléphone.
  • Les patients sont surtout des jeunes (moins de 30 ans). Cela s’explique probablement par le fait que, dans cette tranche d’âge, les individus maîtrisent mieux l’outil informatique (prise de rendez-vous, recherche sur internet) et qu’ils ont une meilleure confiance (insouciance ?) dans la gestion des données médicales.
  • Les demandes d’arrêt de travail sont surabondantes. J’ai eu parfois l’impression d’être consulté simplement pour fournir une justification d’absence.

J’ai remarqué une proximité géographique des patients en téléconsultation. Le logiciel semble favoriser ce type de mise en relation. C’est un choix pertinent. Le médecin est ainsi mieux à même de répondre aux questions se rapportant à la suite de la prise en charge : où demander l’imagerie, la biologie / test Covid, comment consulter à nouveau son médecin traitant ou aller immédiatement au CMSI le plus proche ?

Au final, je considère que la téléconsultation est un remarquable outil, d’usage agréable et fort utile dans certains cas. Atouts supplémentaires : les téléconsultations sont entièrement remboursées et ne sont pas affectées par les contraintes et interdictions limitant la liberté des citoyens en période de confinement.

De nombreuses plateformes existent : Doctolib, Qare, Medicitus, Médecindirect, Doctinet, Hellocare… laquelle survivra à cette guerre des téléconsultations ? Et que se passera-t-il quand les tutelles décideront de limiter, de façon logique, ce mode de consommation ?

Pour en savoir plus sur la téléconsultation

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Le covid n’aura pas ma peau

Le covid n’aura pas ma peau

Je n’ai pas eu le (pardon la) Covid. Ou alors, je ne le sais pas et je l’aurai probablement bientôt. La Covid est partout, même chez les patients asymptomatiques.

Et je suis fatigué, comme tous les soignants en ce moment. Cette maladie me permettra peut-être d’enfin me reposer un peu. Mince, je suis libéral, je n’aurai plus de revenus… mais c’est une autre histoire.

Quelles ont été les conséquences du déconfinement ? Nous voici déjà reconfinés. La faute à qui ? A d’autres de mener l’enquête ! De toute évidence, c’est toujours le système sanitaire qui est en première ligne. Et la vague est plus forte que la première, surtout dans le sud !!!

La Covid rend malade ; mais elle amène surtout son lot de stress et de surcharge à l’hôpital. Je vais essayer de rendre compte des conditions d’exercice dans les établissements de soins où j’exerce en qualité d’urgentiste. Certains s’y retrouveront forcément.

Stress des soignants et des patients : qui suspecter ?

Un patient se présente aux urgences. Est-il Covid ou non ? S’il a de la fièvre, s’il a été en contact avec un Covid +, la vigilance sera renforcée. Mais il faut se « méfier de tout le monde », et ce, même entre soignants : « Tu tousses, tu t’es fait tester ? ».

Les patients sont inquiets : les Covid + sont fatigués, les Covid – pensent avoir le Covid, les autres ont peur de l’attraper aux urgences, les accompagnants stressent pour leurs parents âgés aux urgences…

Et quand, après évaluation clinique (trop) sommaire – il ne faut pas trop rester en contact avec un Covid ! – on leur dit qu’il faut se faire dépister en externe avant de revenir aux urgences, les patients partent mécontents. D’autant plus qu’avec les changements constants des lieux de dépistage, les personnels des urgences ne savent plus trop où, quand et comment les patients peuvent se faire dépister hors de leur service. Ça ajoute de la confusion et du stress. Il faut en tout cas expliquer et réexpliquer que les urgences ne peuvent pas dépister ou garder hospitalisé tout le monde.

Il est regrettable que les membres de certaines familles ne s’inquiètent des gestes barrière que quand un malade contaminé est découvert parmi eux… Comme d’habitude, et malgré les messages incessants (anxiogènes) des médias, chacun pense que seul l’autre peut être malade.

Les décompensations psychiatriques sont de plus en plus nombreuses. C’est logique dans cette période très incertaine. Stress du travail, peur de l’autre, angoisse du confinement… Sans parler des tentatives de suicide ou des conjugopathies, plus fréquentes qu’en temps normal.

Ils sont pourtant moins nombreux, les patients aux urgences. Moins de travail en présentiel, moins d’activités à risque, moins de circulation routière… les services d’urgences ont une perte nette d’activité, avec des conséquences financières qui inquiètent les directeurs d’établissement. Mais comme le Covid est partout – beaucoup plus que lors de la première vague en Occitanie – le personnel stresse. Sans parler de l’inertie de la prise en charge due à l’utilisation des tenues de protection ou du nettoyage du matériel et des locaux. Les personnels des urgences sont fatigués. Ce n’est pas la prime obtenue suite à la première vague qui va faire oublier les mauvaises conditions dans lesquelles les personnels travaillent aux urgences depuis tant d’années. Quant aux procédures de dépistage ou d’hospitalisation des patients, elles changent tous les jours. Difficile de s’y retrouver !

Autre constat navrant : dans un service sous pression permanente, les repas sont habituellement un moment de convivialité et d’échanges. Dans les conditions sanitaires actuelles, cette soupape de décompression a bien souvent disparu.

Pour les soignants, l’application Tousanticovid n’a que peu d’impact sur le travail.

Il faut également souligner la place occupée au quotidien, dans l’esprit des soignants, par la crainte  de ramener le virus à la maison.

Rappelons aussi la menace particulière qui pèse sur les personnels soignants à risque, aux antécédents cardiaques, en surcharge pondérale ou diabétiques, qui servent jour après jour avec courage et abnégation.

Et que dire de ces consignes qui, dans bien des cas, imposent aux soignants de se rendre au travail malgré une positivité PCR (en l’absence de signe) … parce que les établissements manquent de soignants ?

L’activité aux urgences : « faites au mieux ! » malgré le Covid

Tout commence par le SAMU. Quels critères doit-il retenir pour décider d’adresser ou non aux urgences un patient, sachant que, dans bien des cas, celui-ci a tendance à exagérer ses symptômes ?

A la phase de transport succède le triage à l’accueil des urgences: aucun critère fiable n’existe (formes neuro, formes digestives, formes respiratoires, fièvre isolée…

Quel examen complémentaire ? Le scanner ou la biologie standard ne donne que des indications plus ou moins fiables. Les tests antigéniques en 20 min sont encore en cours de validation (même s’ils donnent une véritable indication d’orientation). Les Tests PCR sont rendus dans le meilleur des cas en 4H. Ils sont fiables, mais en nombre limité, souvent réservés aux personnes devant être opérées le jour même.

Répétons-le : les procédures internes des urgences changent très régulièrement. C’est signe d’une réactivité des personnels, d’une volonté d’adaptation constante à la crise et au nombre de ses victimes. Souhaitons que cela marque un début de reprise de possession par les soignants de leur outil de travail dans des établissements hospitaliers où dominent les pressions administratives, la recherche d’une optimisation des recettes et le principe « faire mieux avec moins ». Les administratifs écoutent à nouveau les soignants ! Et ça se voit ! Les remarques et idées des personnels des urgences sont plus écoutées et rapidement mises en place qu’auparavant.

Comme lors de la première vague, la difficulté réside dans la prise en charge simultanée des Covid – et des Covid +.

Les locaux des urgences n’ont jamais été étudiés pour prendre en charge une pandémie. Ils ne  sont donc pas adaptés à la situation. Il a fallu les séparer en plusieurs zones, ces zones étant elles-mêmes évolutives en fonction de l’afflux de patients Covid ou de la capacité de l’établissement à hospitaliser les patients Covid + ou – hors du service des urgences. Il faut créer des entrées différentes, des sorties différentes, des lieux d’attente différents… Il faut faire en sorte que ces secteurs soient complètement étanches, ce qui se traduit par une perte de contact entre les équipes au cours de la journée. Par exemple, à la fin du 1er confinement, toutes les zones Covid des urgences (et de l’hôpital d’ailleurs) ont été fermées. Elles rouvrent progressivement depuis quelques semaines. Il ne faudrait pas parler de «zone propre » ou de «zone sale », tant le virus est partout, mais plutôt de zones «à haute densité virale » ou «à basse densité virale ». Il faut se protéger en permanence !

Le rôle du chef de service (responsable d’unité fonctionnelle) reprend toute son importance, pour expliquer les modifications permanentes et susciter l’adhésion des personnels soignants, souvent fatigués et angoissés.

Point positif, depuis la pandémie : il y a moins de patients dans les couloirs (aucun Covid ou suspicion Covid en tout cas !). Et l’établissement tout entier -service de réanimation inclus quand il existe- se remet en conditions pour secourir le service des urgences, actuellement surchargé de patients Covid +. Après tant d’années à être déconsidérés par les autres services, cela fait du bien de se sentir enfin soutenus dans nos difficultés de gestion des lits d’aval !

Le matériel de protection est présent, contrairement à la première vague, mais sa gestion est encore problématique, avec des stocks parfois difficiles à gérer. Il y a encore, dans les stocks de la pharmacie, beaucoup de matériels qui n’arrivent que difficilement, avec retard, dans les services auprès des personnels qui en ont besoin.

Et que dire de la lenteur des procédures de nettoyage des salles et du matériel : ASH (Agent de Service Hospitalier) quand il y en a, bombe de désinfection, aération, mise en quarantaine des box… toutes opérations qui entraînent un retard répété dans le turn over des salles de soin !

L’activité à l’hôpital : une organisation sans cesse en mouvement.

A l’instar des services des urgences, les établissements se mettent en ordre de marche pour prendre en charge les patients Covid. En fonction de ses moyens en personnels, en locaux, en lits d’hospitalisation, en imagerie, chaque centre hospitalier met en place ses propres procédures Covid:

  • nettoyage du scanner entre 2 patients selon que l’établissement dispose d’un ou de deux appareils,
  • absence de service de réanimation Covid pour les patients intubés, situation nécessitant un transfert à risque pour l’équipage et pour le patient,
  • refus d’hospitalisation du patient en raison d’une absence de résultats du test PCR au moment de la décision (il y a des établissements qui ne parviennent pas à obtenir ces résultats en moins de 24 H !),
  • secteur Covid de l’hôpital plein…

Se pose la question de la spécialité du soignant appelé à prendre en charge le patient Covid + ou en attente ? Les infectiologues, s’il y en a ? Les internistes ? Les gériatres ? D’autres spécialistes en manque d’activité ? La déprogrammation des blocs opératoires, souvent évoquée par les tutelles, est difficilement acceptable dans les spécialités chirurgicales qui ont déjà été contraintes de stopper toute activité durant la première vague, alors même que les hôpitaux n’ont pas été débordés à l’époque, surtout dans le sud et dans le privé.

A noter que la durée moyenne d’hospitalisation d’un patient Covid +, en réanimation ou en médecine classique, est rallongée de façon importante par rapport à un patient non Covid. Il s’ensuit des problèmes de places d’hospitalisation, surtout si la deuxième vague dure longtemps.

Fortement exposés, beaucoup de soignants sont atteints par la COVID 19. Il en résulte une indisponibilité du personnel qui impose parfois la fermeture de secteurs entiers d’hospitalisation. Une telle mesure accentue évidemment la difficulté d’hospitalisation des patients dans des hôpitaux sont sous tension permanente.

Les changements d’organisation génèrent des réunions en pagaille : mise en place des procédures, explication des choix des Agences Régionales de Santé, déprogrammation, problèmes de personnels. C’est une des plaies du système hospitalier. Les personnels sont plus souvent en réunion qu’ils ne peuvent s’occuper des patients.

Là encore, le management du chef d’établissement est primordial. Selon l’endroit, le dialogue avec les personnels soignants se fait dans un climat de confiance, pour le bien du malade. Dans d’autres, il y a encore et toujours la recherche d’activités productrices de rentrées financières, ce qui conduit à des limitations dans les demandes des soignants en matériel ou en personnels.

L’épidémie COVID 19, déclencheur d’un progrès en profondeur et durable ?

Avec la pandémie de Covid, les services d’urgences et l’hôpital dans son ensemble ont su se réorganiser, et le font encore au quotidien, au gré de la vague en cours. Cela témoigne de l’enthousiasme et de l’abnégation des soignants. Ont-ils le choix ? L’argent du Segur et les applaudissements de la population, certes réconfortants lors de la première vague, sont sans effet sur l’effectif du personnel et sur le nombre de chambres. La politique d’économie en œuvre depuis de nombreuses années n’a pas fini de produire ses conséquences néfastes.

La réorganisation incessante de l’hôpital et des services d’urgences met en évidence que le « on a toujours fait comme ça » n’est pas une réponse adéquate. Les managers sont en mesure de démontrer que lorsqu’il y a une volonté de réformer le système, il y a un chemin. A la sortie de la COVID 19, il faudra éviter de rétablir les anciennes procédures, aux urgences comme partout à l’hôpital. Et, fort de l’expérience acquise, il faut réfléchir dès à présent à l’architecture des services projetant des travaux d’aménagement ou de nouvelles implantations.

Que cette crise et cette période difficile pour tout le monde donnent le départ à la réforme si nécessaire des urgences ! Le changement est demandé par tous les personnels de santé depuis de longues années mais volonté et courage des décideurs ont fait défaut pour le réaliser. Il est indispensable de le poursuivre après la crise. Il requiert de s’adapter à la nouvelle façon de consommer du soin, de limiter les recours abusifs aux urgences, de mieux utiliser les centres de consultations non programmés, de former les personnels aux épidémies, aux flux de patients graves… et, surtout, d’augmenter le nombre de lits d’hospitalisation.

Pour finir, je voudrais évoquer la vive réserve manifestée par les soignants à l’égard du futur vaccin contre la Covid, seul moyen de restaurer dans la durée un mode de vie normale. On ne peut qu’être saisi par ce comportement anti-déontologique. Se soigner pour soigner les autres est un impératif. De même, les soignants doivent donner l’exemple afin d’aboutir le plus rapidement possible à une immunité collective.

Le décalage entre les comportements attendus et les intentions déclarées révèle une inquiétante défiance envers nos institutions et envers les laboratoires pharmaceutiques, défiance entretenue depuis tant d’années par les médias et les incessants changements de caps des politiques de santé. Il faut restaurer au plus vite un dialogue constructif entre ces diverses institutions au bénéfice du système de santé.

Plus d’informations sur le CMSI

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Le Centre Médical de Soins Immédiats (CMSI) : le chaînon manquant dans la prise en charge des soins non programmés.

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Un système sanitaire au bord de la rupture

Le système sanitaire français est au bord de la rupture. Dans le domaine des soins non programmés, on assiste à une dérive actuelle particulièrement inquiétante.

Des constats répétés font apparaître la difficulté pour le patient d’obtenir en temps utile une consultation par son médecin traitant ou par un autre généraliste pour des soins d’urgences. Dans le même temps, le fonctionnement des services d’urgences est perturbé par l’afflux de cas ne présentant pas un caractère vital.

Il est vrai que les services d’accueil des urgences ont su s’adapter à l’augmentation de leur activité, en répondant de mieux en mieux et de plus en plus vite aux attentes de patients de plus en plus exigeants. Ainsi, assez fréquemment, un patient quitte les urgences muni des résultats de son analyse biologique et de son scanner, de son arrêt de travail et d’un rendez-vous avec un spécialiste, s’il n’a pas vu celui-ci directement aux urgences. Mais ces dispositifs augmentent les délais de traitement, et prolongent les temps d’attente aux urgences, provoquant une insatisfaction croissante du patient, et un stress important pour le personnel soignant, multipliant par conséquent les risques d’erreurs. Ce « stress de la salle d’attente » est une réalité que n’a pas fait disparaître la mise en place des infirmières d’accueil et d’orientation à l’entrée des urgences. On peut craindre que l’arrivée des futures Infirmières de Pratique Avancée n’allège qu’insuffisamment cette situation. La salle d’attente et son lot de patients venant pour des pathologies bénignes mais au milieu desquels se trouve sans doute un patient grave, voilà l’une des sources du mal-être des urgences, également alimenté par l’absence de reconnaissance et par le manque de lits d’aval.

Ajoutons à ces travers la « tarification à l’acte » qui incite évidemment les services d’urgences à accepter les petites pathologies, souvent rapides à traiter, sans risque, et finalement rémunératrices, au lieu de les renvoyer rapidement vers les médecins traitants. Les urgences se sont astucieusement adaptées en mettant en place de filières dites courtes, voire ultracourtes. Pour autant, on n’y rencontre pas exclusivement des pathologies légères ; dans ces filières 2 à 3 % des patients sont rebasculés en filière longue après évaluation médicale par un urgentiste capable de déceler la pathologie potentiellement grave sous des signes en apparence bénins.

En l’absence de structures intermédiaires, le futur Service d’Accès aux Soins, destiné à orienter par téléphone les patients, n’aura sans doute d’autre choix que de programmer un transport à l’hôpital par ambulance.

La nécessité de structures intermédiaires pour pouvoir prendre en charge plus rapidement les soins non programmés

C’est pour éviter cet envoi systématique à l’hôpital qu’un Centre Médical de Soins Immédiats CMSI -ou toute autre dénomination désignant ce type de structure- trouve ici sa place.

Le terme « urgences » étant réservé aux services agréés par l’ARS et ouverts H24, le terme de « soins immédiats » définit bien le champ d’intervention des CMSI, leur utilité : prendre en charge immédiatement un patient, et le réorienter si nécessaire. C’est le chaînon manquant dans la prise en charge des soins non programmés.

En incitant les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) à organiser des soins non programmés, les ARS poursuivent le même un objectif de traitement des « petites urgences » par la médecine de ville. Mais la formule qu’elles encouragent peut présenter un risque au regard des compétences requises (qui connaît mieux les urgences que les urgentistes, reconnus comme spécialistes depuis 2004, avec la création du Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires ou DESC). Resteront posés dans le cadre des CPTS, les problèmes de disponibilité (il n’y aura pas plus de médecins généralistes avant qu’après) et ceux liés aux difficultés d’accès à des actes complémentaires simples (radio, biologie entre autres).

De même, la place croissante occupée par SOS médecins au sein des villes, la création de maisons médicales de garde parfois co-localisées avec les urgences hospitalières (en fait une filière courte gérée par des médecins privés au sein des services hospitaliers) montrent la diversité des pistes explorées pour décharger les urgences de certaines pathologies. Mais avec quelle efficacité ?

Les structures type CMSI semblent les mieux adaptées au besoin :

-Du fait de la compétence des personnes qui y travaillent, les retards de détection des pathologies graves sont plus rares.

-La mise en place de moyens simples (infirmière pour perfuser, faire un bilan sanguin, faire un pansement, la radiologie pour faire des images de traumatisme, des aérosols, des points de suture, des immobilisations…) permet de prendre en charge la grande majorité des patients se présentant habituellement aux urgences.

Par contre, l’absence de spécialistes sur place, l’absence de lits d’hospitalisation au sein du Centre, imposent l’adressage des patients les plus lourds vers les services d’urgences, démarche respectant la vocation initiale de ces services et concourant à les rétablir dans leur mission fondamentale au sein du système de santé. Il est indéniable qu’en cas d’urgence vitale (par exemple AVC ou infarctus), le passage du patient par un CMSI serait plutôt dommageable. Dans les autres cas, le bilan est très favorable au CMSI : proximité géographique d’une structure capable de gérer les examens et les traitements de première nécessité, absence d’attente dans une salle surchargée, prise en charge par une équipe réduite mais rodée à l’urgence et bien moins tendue que dans un service hospitalier.

Quelques impératifs s’imposent au CMSI :

Le personnel soignant qui y exerce doit être capable de faire face à la diversité des cas et de traiter aussi bien l’éruption cutanée que l’œdème de Quincke, la crise d’angoisse que l’infarctus de découverte fortuite. Seul un médecin essentiellement formé à l’urgence offre les garanties d’une prise en charge optimale, quelle que soit la situation.

Le CMSI doit s’inscrire dans un parcours de soins coordonnés et veiller au suivi ultérieur du patient. Des liens seront donc établis avec les médecins traitants ainsi qu’avec les services hospitaliers, principalement si le patient est déjà suivi par un spécialiste.

Evoquons enfin l’aspect économique du fonctionnement de ce type de structure, souvent non subventionnés. La tarification à l’acte existe déjà dans les services d’urgences conventionnels. S’y ajoutent des financements importants de l’ARS (FAU, ATU…) qui assurent l’équilibre financier de ces services. C’est ainsi que le tarif minimal d’un passage aux urgences s’élève à 131 euros (pour une simple angine, par exemple). Dans un CMSI, la consultation standard est payée 25 euros, intégralement remboursée en secteur 1.

Si la mise en place de structures intermédiaires se développait, il pourrait en résulter une perte d’activité pour les services d’urgences. En compensation, il conviendrait alors de valoriser financièrement les services d’urgences recevant des patients présentant une pathologie dite « lourde » ou nécessitant des soins de nursing, et de diminuer fortement le remboursement aux structures pour les patients présentant des pathologies bénignes.

Le maintien des personnels dans les services d’urgences, déchargés de la fraction des patients qui n’y ont pas leur place, permettrait une meilleure prise en charge des patients lourds.

Redonner sa vraie place aux urgences dans le parcours de soins est une nécessité qui suppose une évolution des pratiques du soin non programmé. Je suggère une fusée à trois étages ainsi composée :

-L’activité, hautement technique, de recherche et de soins lourds spécialisés, menée préférentiellement dans les services d’urgences hospitaliers.

-Les soins de prévention, de suivi des pathologies chroniques, les soins non urgents, dispensés par les médecins traitants.

-Les soins d’urgences de proximité, leur évaluation, leur traitement et leur éventuelle orientation, assurés dans les CMSI.

La gestion des urgences de proximité – Pistes

La gestion des urgences de proximité – Pistes

Les difficultés liées à l’engorgement des urgences hospitalières ne datent pas d’hier, mais la récente crise du Covid-19 et le mouvement social d’ampleur des personnels de Santé, les ont particulièrement mises en évidence ces derniers mois. C’est un problème important et extrêmement sensible qui interroge l’ensemble de l’organisation de la Santé et de l’offre de soins. Que faire pour les urgences de proximité ?

Une fréquentation des urgences qui pose problème.

Le nombre de passages aux urgences n’a cessé de croître ces dernières années, avec comme conséquence des engorgements des services d’urgence qui mettent sous pression les professionnels de santé et qui génèrent des temps d’attente très importants pour les patients.

Pourtant, selon un rapport de la Cour des comptes, 10 à 20 % des personnes qui se rendent aux urgences auraient pu être soignés en ville, et 60 à 70 % pourraient « être pris en charge en dehors de l’hôpital à condition d’avoir accès à des plages de consultation et d’examens complémentaires non programmés ou à des structures pratiquant la petite traumatologie ».

Les résultats de l’étude « Consultation sur le système de santé » réalisée début 2019 par la Fédération hospitalière et IPSOS, révèle que plus d’un quart des personnes interrogées (29%) déclarent s’être rendues aux urgences au cours de la dernière année. Plus de 40% avouent avoir eu recours aux services d’urgence pour des raisons inadéquates : difficultés d’obtention d’un rendez-vous auprès d’un médecin, facilité pour faire tous les examens complémentaires sur place, etc. Au total, 42% des Français ont eu recours aux urgences alors que leur situation de santé ne l’exigeait pas vraiment.

Un engorgement multifactoriel des urgences :

Ce phénomène est conditionné par de nombreux facteurs : déficit de médecins généralistes et « déserts médicaux » qui se multiplient dans les zones rurales mais aussi dans les zones péri-urbaines et parfois les centres ville, allongement des délais d’obtention d’un rendez-vous avec un spécialiste (le délai d’obtention d’un rendez-vous avec un spécialiste est passé, en moyenne, de 44 à 67 jours et certains médecins traitants accompagnent jusqu’à 900 patients), méconnaissance du rôle des urgences, facilité et rapidité d’accès aux soins… mais aussi, prise en charge de populations socialement et économiquement vulnérables (personnes âgées avec complications de maladies chroniques, personnes en détresse psychique, etc.) pour lesquelles les urgences apparaissent comme la seule voie d’accès aux soins.

Ainsi les services des urgences sont submergés par la prise en charge de soins non programmés qui auraient dû relever d’autres structures, et tendent à s’éloigner de leur mission initiale de prise en charge des seules urgences vitales et de la traumatologie grave.

L’engorgement des services d’urgences présente des risques, que le rapport du Sénat sur les urgences n’a pas manqué de souligner « dans ces services, il ne serait pas rare que l’affluence entraîne un tel débordement des équipes que les prises en charge ne puissent plus être hiérarchisées avec toute l’efficacité nécessaire, ce qui ferait parfois passer à côté de véritables urgences. »

Et depuis le Coronavirus, l’hôpital fait peur. Peur de croiser trop de monde, peur d’attendre trop longtemps, peur de venir pour une pathologie bénigne qui ne ressort pas des urgences (bien que derrière certains symptômes bénins, se cache parfois une pathologie plus grave).

Un modèle hospitalo-centré qui n’est plus adapté

Les déserts médicaux hospitaliers se multiplient. Ils sont dus à un hospitalo-centrisme, basé sur la sacro-sainte volonté de sécurité du patient. Selon les études, moins le centre hospitalier fait d’actes, moins il est compétent dans un domaine (on parle alors de T2A ou de sécurité ?). Mais laisser un territoire déserté avec un premier hôpital à 40 minutes de route, est-ce offrir un gage de sécurité au patient ? La question se pose même si cet hôpital est un centre hospitalier universitaire.

La saturation des services d’urgences est aussi le symptôme d’un dysfonctionnement global de l’organisation du système de santé et du parcours de soins. En amont des urgences, la médecine de ville n’est pas vraiment organisée pour répondre à l’urgence et à la prise en charge de soins non programmés. En aval des urgences, les services spécialisés ne sont pas la voie d’entrée naturelle de nombre de patients qui n’auraient pas dû passer par les urgences. Que faire alors en matière d’urgences de proximité ?

Gérer les urgences de proximité

Des initiatives ont été prises pour réduire ces risques : création de SOS médecins, de centres médicaux de garde, de centres de santé pluridisciplinaires. Mais qui prend en charge les véritables urgences, au plus proche de la population, tout en maintenant une sécurité de prise en charge ? Ce champ d’intervention requiert de véritables connaissances en urgences et la disponibilité immédiate de moyens diagnostiques et thérapeutiques. Les maisons médicales de gardes sont maintenant incitées à s’installer elles-mêmes au sein même des urgences hospitalières. C’est ainsi que disparaissent les services de proximité.

L’une des solutions novatrices qui se met en place depuis quelques années pour répondre à cette problématique, est la création de Centres Médicaux de Soins Immédiats (CMSI), qui sont aujourd’hui une trentaine sur l’ensemble du territoire. Des structures qui prennent en charges les petites urgences et la petite traumatologie nécessitant une consultation sans tarder, mais qui, pour autant, ne relèvent pas de l’urgence vitale : plaies simples ou profondes nécessitant une suture, entorses, brûlures, douleurs abdominales, problèmes infectieux douloureux (otites, angines, abcès…) malaises, allergies, problèmes respiratoires, lombalgies, coliques néphrétiques…

Il s’agit de structures suffisamment polyvalentes pour accueillir sans rendez-vous l’ensemble des urgences d’un petit territoire, tout en garantissant une expertise et une sécurité de prise en charge grâce à un plateau technique adapté et à la présence de médecins urgentistes et d’infirmiers. Les patients les plus graves sont évidemment réorientés vers l’hôpital, centre d’expertise du niveau « supérieur ».

Une fois l’urgence immédiate écartée, le suivi des patients se fait idéalement sur le même bassin de population avec le médecin traitant, bien entendu, et éventuellement avec des spécialistes venant de façon régulière sur place apporter leur expertise. Une coordination est alors nécessaire.

Des solutions existent donc bien pour répondre aux besoins croissants en soins non programmés de la population et pour contribuer, au moins partiellement, au désengorgement des urgences de proximité.

Pour aller plus loin, un article des Echos

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