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Un système sanitaire au bord de la rupture

Le système sanitaire français est au bord de la rupture. Dans le domaine des soins non programmés, on assiste à une dérive actuelle particulièrement inquiétante.

Des constats répétés font apparaître la difficulté pour le patient d’obtenir en temps utile une consultation par son médecin traitant ou par un autre généraliste pour des soins d’urgences. Dans le même temps, le fonctionnement des services d’urgences est perturbé par l’afflux de cas ne présentant pas un caractère vital.

Il est vrai que les services d’accueil des urgences ont su s’adapter à l’augmentation de leur activité, en répondant de mieux en mieux et de plus en plus vite aux attentes de patients de plus en plus exigeants. Ainsi, assez fréquemment, un patient quitte les urgences muni des résultats de son analyse biologique et de son scanner, de son arrêt de travail et d’un rendez-vous avec un spécialiste, s’il n’a pas vu celui-ci directement aux urgences. Mais ces dispositifs augmentent les délais de traitement, et prolongent les temps d’attente aux urgences, provoquant une insatisfaction croissante du patient, et un stress important pour le personnel soignant, multipliant par conséquent les risques d’erreurs. Ce « stress de la salle d’attente » est une réalité que n’a pas fait disparaître la mise en place des infirmières d’accueil et d’orientation à l’entrée des urgences. On peut craindre que l’arrivée des futures Infirmières de Pratique Avancée n’allège qu’insuffisamment cette situation. La salle d’attente et son lot de patients venant pour des pathologies bénignes mais au milieu desquels se trouve sans doute un patient grave, voilà l’une des sources du mal-être des urgences, également alimenté par l’absence de reconnaissance et par le manque de lits d’aval.

Ajoutons à ces travers la “tarification à l’acte” qui incite évidemment les services d’urgences à accepter les petites pathologies, souvent rapides à traiter, sans risque, et finalement rémunératrices, au lieu de les renvoyer rapidement vers les médecins traitants. Les urgences se sont astucieusement adaptées en mettant en place de filières dites courtes, voire ultracourtes. Pour autant, on n’y rencontre pas exclusivement des pathologies légères ; dans ces filières 2 à 3 % des patients sont rebasculés en filière longue après évaluation médicale par un urgentiste capable de déceler la pathologie potentiellement grave sous des signes en apparence bénins.

En l’absence de structures intermédiaires, le futur Service d’Accès aux Soins, destiné à orienter par téléphone les patients, n’aura sans doute d’autre choix que de programmer un transport à l’hôpital par ambulance.

La nécessité de structures intermédiaires pour pouvoir prendre en charge plus rapidement les soins non programmés

C’est pour éviter cet envoi systématique à l’hôpital qu’un Centre Médical de Soins Immédiats CMSI -ou toute autre dénomination désignant ce type de structure- trouve ici sa place.

Le terme « urgences » étant réservé aux services agréés par l’ARS et ouverts H24, le terme de « soins immédiats » définit bien le champ d’intervention des CMSI, leur utilité : prendre en charge immédiatement un patient, et le réorienter si nécessaire. C’est le chaînon manquant dans la prise en charge des soins non programmés.

En incitant les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) à organiser des soins non programmés, les ARS poursuivent le même un objectif de traitement des “petites urgences” par la médecine de ville. Mais la formule qu’elles encouragent peut présenter un risque au regard des compétences requises (qui connaît mieux les urgences que les urgentistes, reconnus comme spécialistes depuis 2004, avec la création du Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires ou DESC). Resteront posés dans le cadre des CPTS, les problèmes de disponibilité (il n’y aura pas plus de médecins généralistes avant qu’après) et ceux liés aux difficultés d’accès à des actes complémentaires simples (radio, biologie entre autres).

De même, la place croissante occupée par SOS médecins au sein des villes, la création de maisons médicales de garde parfois co-localisées avec les urgences hospitalières (en fait une filière courte gérée par des médecins privés au sein des services hospitaliers) montrent la diversité des pistes explorées pour décharger les urgences de certaines pathologies. Mais avec quelle efficacité ?

Les structures type CMSI semblent les mieux adaptées au besoin :

-Du fait de la compétence des personnes qui y travaillent, les retards de détection des pathologies graves sont plus rares.

-La mise en place de moyens simples (infirmière pour perfuser, faire un bilan sanguin, faire un pansement, la radiologie pour faire des images de traumatisme, des aérosols, des points de suture, des immobilisations…) permet de prendre en charge la grande majorité des patients se présentant habituellement aux urgences.

Par contre, l’absence de spécialistes sur place, l’absence de lits d’hospitalisation au sein du Centre, imposent l’adressage des patients les plus lourds vers les services d’urgences, démarche respectant la vocation initiale de ces services et concourant à les rétablir dans leur mission fondamentale au sein du système de santé. Il est indéniable qu’en cas d’urgence vitale (par exemple AVC ou infarctus), le passage du patient par un CMSI serait plutôt dommageable. Dans les autres cas, le bilan est très favorable au CMSI : proximité géographique d’une structure capable de gérer les examens et les traitements de première nécessité, absence d’attente dans une salle surchargée, prise en charge par une équipe réduite mais rodée à l’urgence et bien moins tendue que dans un service hospitalier.

Quelques impératifs s’imposent au CMSI :

Le personnel soignant qui y exerce doit être capable de faire face à la diversité des cas et de traiter aussi bien l’éruption cutanée que l’œdème de Quincke, la crise d’angoisse que l’infarctus de découverte fortuite. Seul un médecin essentiellement formé à l’urgence offre les garanties d’une prise en charge optimale, quelle que soit la situation.

Le CMSI doit s’inscrire dans un parcours de soins coordonnés et veiller au suivi ultérieur du patient. Des liens seront donc établis avec les médecins traitants ainsi qu’avec les services hospitaliers, principalement si le patient est déjà suivi par un spécialiste.

Evoquons enfin l’aspect économique du fonctionnement de ce type de structure, souvent non subventionnés. La tarification à l’acte existe déjà dans les services d’urgences conventionnels. S’y ajoutent des financements importants de l’ARS (FAU, ATU…) qui assurent l’équilibre financier de ces services. C’est ainsi que le tarif minimal d’un passage aux urgences s’élève à 131 euros (pour une simple angine, par exemple). Dans un CMSI, la consultation standard est payée 25 euros, intégralement remboursée en secteur 1.

Si la mise en place de structures intermédiaires se développait, il pourrait en résulter une perte d’activité pour les services d’urgences. En compensation, il conviendrait alors de valoriser financièrement les services d’urgences recevant des patients présentant une pathologie dite « lourde » ou nécessitant des soins de nursing, et de diminuer fortement le remboursement aux structures pour les patients présentant des pathologies bénignes.

Le maintien des personnels dans les services d’urgences, déchargés de la fraction des patients qui n’y ont pas leur place, permettrait une meilleure prise en charge des patients lourds.

Redonner sa vraie place aux urgences dans le parcours de soins est une nécessité qui suppose une évolution des pratiques du soin non programmé. Je suggère une fusée à trois étages ainsi composée :

-L’activité, hautement technique, de recherche et de soins lourds spécialisés, menée préférentiellement dans les services d’urgences hospitaliers.

-Les soins de prévention, de suivi des pathologies chroniques, les soins non urgents, dispensés par les médecins traitants.

-Les soins d’urgences de proximité, leur évaluation, leur traitement et leur éventuelle orientation, assurés dans les CMSI.