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Je n’ai pas eu le (pardon la) Covid. Ou alors, je ne le sais pas et je l’aurai probablement bientôt. La Covid est partout, même chez les patients asymptomatiques.

Et je suis fatigué, comme tous les soignants en ce moment. Cette maladie me permettra peut-être d’enfin me reposer un peu. Mince, je suis libéral, je n’aurai plus de revenus… mais c’est une autre histoire.

Quelles ont été les conséquences du déconfinement ? Nous voici déjà reconfinés. La faute à qui ? A d’autres de mener l’enquête ! De toute évidence, c’est toujours le système sanitaire qui est en première ligne. Et la vague est plus forte que la première, surtout dans le sud !!!

La Covid rend malade ; mais elle amène surtout son lot de stress et de surcharge à l’hôpital. Je vais essayer de rendre compte des conditions d’exercice dans les établissements de soins où j’exerce en qualité d’urgentiste. Certains s’y retrouveront forcément.

Stress des soignants et des patients : qui suspecter ?

Un patient se présente aux urgences. Est-il Covid ou non ? S’il a de la fièvre, s’il a été en contact avec un Covid +, la vigilance sera renforcée. Mais il faut se « méfier de tout le monde », et ce, même entre soignants : « Tu tousses, tu t’es fait tester ? ».

Les patients sont inquiets : les Covid + sont fatigués, les Covid – pensent avoir le Covid, les autres ont peur de l’attraper aux urgences, les accompagnants stressent pour leurs parents âgés aux urgences…

Et quand, après évaluation clinique (trop) sommaire – il ne faut pas trop rester en contact avec un Covid ! – on leur dit qu’il faut se faire dépister en externe avant de revenir aux urgences, les patients partent mécontents. D’autant plus qu’avec les changements constants des lieux de dépistage, les personnels des urgences ne savent plus trop où, quand et comment les patients peuvent se faire dépister hors de leur service. Ça ajoute de la confusion et du stress. Il faut en tout cas expliquer et réexpliquer que les urgences ne peuvent pas dépister ou garder hospitalisé tout le monde.

Il est regrettable que les membres de certaines familles ne s’inquiètent des gestes barrière que quand un malade contaminé est découvert parmi eux… Comme d’habitude, et malgré les messages incessants (anxiogènes) des médias, chacun pense que seul l’autre peut être malade.

Les décompensations psychiatriques sont de plus en plus nombreuses. C’est logique dans cette période très incertaine. Stress du travail, peur de l’autre, angoisse du confinement… Sans parler des tentatives de suicide ou des conjugopathies, plus fréquentes qu’en temps normal.

Ils sont pourtant moins nombreux, les patients aux urgences. Moins de travail en présentiel, moins d’activités à risque, moins de circulation routière… les services d’urgences ont une perte nette d’activité, avec des conséquences financières qui inquiètent les directeurs d’établissement. Mais comme le Covid est partout – beaucoup plus que lors de la première vague en Occitanie – le personnel stresse. Sans parler de l’inertie de la prise en charge due à l’utilisation des tenues de protection ou du nettoyage du matériel et des locaux. Les personnels des urgences sont fatigués. Ce n’est pas la prime obtenue suite à la première vague qui va faire oublier les mauvaises conditions dans lesquelles les personnels travaillent aux urgences depuis tant d’années. Quant aux procédures de dépistage ou d’hospitalisation des patients, elles changent tous les jours. Difficile de s’y retrouver !

Autre constat navrant : dans un service sous pression permanente, les repas sont habituellement un moment de convivialité et d’échanges. Dans les conditions sanitaires actuelles, cette soupape de décompression a bien souvent disparu.

Pour les soignants, l’application Tousanticovid n’a que peu d’impact sur le travail.

Il faut également souligner la place occupée au quotidien, dans l’esprit des soignants, par la crainte  de ramener le virus à la maison.

Rappelons aussi la menace particulière qui pèse sur les personnels soignants à risque, aux antécédents cardiaques, en surcharge pondérale ou diabétiques, qui servent jour après jour avec courage et abnégation.

Et que dire de ces consignes qui, dans bien des cas, imposent aux soignants de se rendre au travail malgré une positivité PCR (en l’absence de signe) … parce que les établissements manquent de soignants ?

L’activité aux urgences : “faites au mieux !” malgré le Covid

Tout commence par le SAMU. Quels critères doit-il retenir pour décider d’adresser ou non aux urgences un patient, sachant que, dans bien des cas, celui-ci a tendance à exagérer ses symptômes ?

A la phase de transport succède le triage à l’accueil des urgences: aucun critère fiable n’existe (formes neuro, formes digestives, formes respiratoires, fièvre isolée…

Quel examen complémentaire ? Le scanner ou la biologie standard ne donne que des indications plus ou moins fiables. Les tests antigéniques en 20 min sont encore en cours de validation (même s’ils donnent une véritable indication d’orientation). Les Tests PCR sont rendus dans le meilleur des cas en 4H. Ils sont fiables, mais en nombre limité, souvent réservés aux personnes devant être opérées le jour même.

Répétons-le : les procédures internes des urgences changent très régulièrement. C’est signe d’une réactivité des personnels, d’une volonté d’adaptation constante à la crise et au nombre de ses victimes. Souhaitons que cela marque un début de reprise de possession par les soignants de leur outil de travail dans des établissements hospitaliers où dominent les pressions administratives, la recherche d’une optimisation des recettes et le principe “faire mieux avec moins”. Les administratifs écoutent à nouveau les soignants ! Et ça se voit ! Les remarques et idées des personnels des urgences sont plus écoutées et rapidement mises en place qu’auparavant.

Comme lors de la première vague, la difficulté réside dans la prise en charge simultanée des Covid – et des Covid +.

Les locaux des urgences n’ont jamais été étudiés pour prendre en charge une pandémie. Ils ne  sont donc pas adaptés à la situation. Il a fallu les séparer en plusieurs zones, ces zones étant elles-mêmes évolutives en fonction de l’afflux de patients Covid ou de la capacité de l’établissement à hospitaliser les patients Covid + ou – hors du service des urgences. Il faut créer des entrées différentes, des sorties différentes, des lieux d’attente différents… Il faut faire en sorte que ces secteurs soient complètement étanches, ce qui se traduit par une perte de contact entre les équipes au cours de la journée. Par exemple, à la fin du 1er confinement, toutes les zones Covid des urgences (et de l’hôpital d’ailleurs) ont été fermées. Elles rouvrent progressivement depuis quelques semaines. Il ne faudrait pas parler de «zone propre » ou de «zone sale », tant le virus est partout, mais plutôt de zones «à haute densité virale » ou «à basse densité virale ». Il faut se protéger en permanence !

Le rôle du chef de service (responsable d’unité fonctionnelle) reprend toute son importance, pour expliquer les modifications permanentes et susciter l’adhésion des personnels soignants, souvent fatigués et angoissés.

Point positif, depuis la pandémie : il y a moins de patients dans les couloirs (aucun Covid ou suspicion Covid en tout cas !). Et l’établissement tout entier -service de réanimation inclus quand il existe- se remet en conditions pour secourir le service des urgences, actuellement surchargé de patients Covid +. Après tant d’années à être déconsidérés par les autres services, cela fait du bien de se sentir enfin soutenus dans nos difficultés de gestion des lits d’aval !

Le matériel de protection est présent, contrairement à la première vague, mais sa gestion est encore problématique, avec des stocks parfois difficiles à gérer. Il y a encore, dans les stocks de la pharmacie, beaucoup de matériels qui n’arrivent que difficilement, avec retard, dans les services auprès des personnels qui en ont besoin.

Et que dire de la lenteur des procédures de nettoyage des salles et du matériel : ASH (Agent de Service Hospitalier) quand il y en a, bombe de désinfection, aération, mise en quarantaine des box… toutes opérations qui entraînent un retard répété dans le turn over des salles de soin !

L’activité à l’hôpital : une organisation sans cesse en mouvement.

A l’instar des services des urgences, les établissements se mettent en ordre de marche pour prendre en charge les patients Covid. En fonction de ses moyens en personnels, en locaux, en lits d’hospitalisation, en imagerie, chaque centre hospitalier met en place ses propres procédures Covid:

  • nettoyage du scanner entre 2 patients selon que l’établissement dispose d’un ou de deux appareils,
  • absence de service de réanimation Covid pour les patients intubés, situation nécessitant un transfert à risque pour l’équipage et pour le patient,
  • refus d’hospitalisation du patient en raison d’une absence de résultats du test PCR au moment de la décision (il y a des établissements qui ne parviennent pas à obtenir ces résultats en moins de 24 H !),
  • secteur Covid de l’hôpital plein…

Se pose la question de la spécialité du soignant appelé à prendre en charge le patient Covid + ou en attente ? Les infectiologues, s’il y en a ? Les internistes ? Les gériatres ? D’autres spécialistes en manque d’activité ? La déprogrammation des blocs opératoires, souvent évoquée par les tutelles, est difficilement acceptable dans les spécialités chirurgicales qui ont déjà été contraintes de stopper toute activité durant la première vague, alors même que les hôpitaux n’ont pas été débordés à l’époque, surtout dans le sud et dans le privé.

A noter que la durée moyenne d’hospitalisation d’un patient Covid +, en réanimation ou en médecine classique, est rallongée de façon importante par rapport à un patient non Covid. Il s’ensuit des problèmes de places d’hospitalisation, surtout si la deuxième vague dure longtemps.

Fortement exposés, beaucoup de soignants sont atteints par la COVID 19. Il en résulte une indisponibilité du personnel qui impose parfois la fermeture de secteurs entiers d’hospitalisation. Une telle mesure accentue évidemment la difficulté d’hospitalisation des patients dans des hôpitaux sont sous tension permanente.

Les changements d’organisation génèrent des réunions en pagaille : mise en place des procédures, explication des choix des Agences Régionales de Santé, déprogrammation, problèmes de personnels. C’est une des plaies du système hospitalier. Les personnels sont plus souvent en réunion qu’ils ne peuvent s’occuper des patients.

Là encore, le management du chef d’établissement est primordial. Selon l’endroit, le dialogue avec les personnels soignants se fait dans un climat de confiance, pour le bien du malade. Dans d’autres, il y a encore et toujours la recherche d’activités productrices de rentrées financières, ce qui conduit à des limitations dans les demandes des soignants en matériel ou en personnels.

L’épidémie COVID 19, déclencheur d’un progrès en profondeur et durable ?

Avec la pandémie de Covid, les services d’urgences et l’hôpital dans son ensemble ont su se réorganiser, et le font encore au quotidien, au gré de la vague en cours. Cela témoigne de l’enthousiasme et de l’abnégation des soignants. Ont-ils le choix ? L’argent du Segur et les applaudissements de la population, certes réconfortants lors de la première vague, sont sans effet sur l’effectif du personnel et sur le nombre de chambres. La politique d’économie en œuvre depuis de nombreuses années n’a pas fini de produire ses conséquences néfastes.

La réorganisation incessante de l’hôpital et des services d’urgences met en évidence que le « on a toujours fait comme ça » n’est pas une réponse adéquate. Les managers sont en mesure de démontrer que lorsqu’il y a une volonté de réformer le système, il y a un chemin. A la sortie de la COVID 19, il faudra éviter de rétablir les anciennes procédures, aux urgences comme partout à l’hôpital. Et, fort de l’expérience acquise, il faut réfléchir dès à présent à l’architecture des services projetant des travaux d’aménagement ou de nouvelles implantations.

Que cette crise et cette période difficile pour tout le monde donnent le départ à la réforme si nécessaire des urgences ! Le changement est demandé par tous les personnels de santé depuis de longues années mais volonté et courage des décideurs ont fait défaut pour le réaliser. Il est indispensable de le poursuivre après la crise. Il requiert de s’adapter à la nouvelle façon de consommer du soin, de limiter les recours abusifs aux urgences, de mieux utiliser les centres de consultations non programmés, de former les personnels aux épidémies, aux flux de patients graves… et, surtout, d’augmenter le nombre de lits d’hospitalisation.

Pour finir, je voudrais évoquer la vive réserve manifestée par les soignants à l’égard du futur vaccin contre la Covid, seul moyen de restaurer dans la durée un mode de vie normale. On ne peut qu’être saisi par ce comportement anti-déontologique. Se soigner pour soigner les autres est un impératif. De même, les soignants doivent donner l’exemple afin d’aboutir le plus rapidement possible à une immunité collective.

Le décalage entre les comportements attendus et les intentions déclarées révèle une inquiétante défiance envers nos institutions et envers les laboratoires pharmaceutiques, défiance entretenue depuis tant d’années par les médias et les incessants changements de caps des politiques de santé. Il faut restaurer au plus vite un dialogue constructif entre ces diverses institutions au bénéfice du système de santé.

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