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Une réforme nécessaire

Chaque service d’un établissement de santé a son budget propre, dépendant de son activité depuis l’établissement de la Tarification à l’Activité (T2A). Une réforme financière des urgences est-elle une nécessité ?

Un nouveau système de facturation des services d’urgences devrait être mis en place d’ici au début 2021. Par l’institution d’un forfait patient urgence, il va modifier la façon dont le patient perçoit les urgences et use de ce service. Par la diminution de la part de la T2A dans les dotations de ressources aux hôpitaux, il modifiera la perception qu’a l’administration de l’activité des urgences. De mon point de vue de médecin urgentiste, c’est une bonne réforme. Elle va cependant devoir être accompagnée d’un développement des modalités de soins non programmés de ville. Les structures de soins comme les maisons médicales de garde ou les CMSI devraient y pourvoir.

Le système hospitalier des urgences est à bout de souffle. Trop hospitalo-centré, statique, déshumanisé, sollicité exagérément par des patients atteints de pathologies « bénignes » qui peuvent et doivent être traités ailleurs. La médecine de ville, pour sa part, subit en direct la pression des problèmes psychosociaux, et ceux se rapportant à la gestion de la dépendance. Elle est également soumise à la lourdeur des dossiers administratifs. Sa faculté de répondre aux besoins de soins non programmés a été réduite au fil des ans en conséquence, notamment, de l’attrait exercé sur les patients par les services d’urgences qui offrent un plateau technique complet sans débours. La désaffection de cette part de clientèle peut être cause d’une érosion -relative et progressive- de certains savoir-faire (suture, plâtre, pansements).

On constate que depuis de longues années l’organisation du traitement des urgences a échappé aux médecins pour entrer dans le champ d’intervention des autorités politiques et administratives.

Pour rétablir un fonctionnement normal de la chaîne des soins non programmés, il faudrait tout d’abord que les services d’urgences puissent recentrent leur activité sur les véritables urgences.

Les hôpitaux publics, au prix d’un endettement majeur -que la crise du Covid va accroître et rendre encore plus difficilement supportable-, se sont délocalisés loin des centres-villes, dans des bâtiments flambant neufs. Cette concentration hospitalière, qui vise à réaliser une « économie » de gestion administrative, a été opérée aux dépends des soins de proximité des patients. Elle a profité aux compagnies d’ambulance et creusé le trou de la Sécurité Sociale.

La réforme des urgences vise à mieux articuler les urgences et les soins non programmés de ville sans déséquilibrer le financement des structures d’urgences hospitalières. Cet effort est louable car, actuellement, la quasi-intégralité du financement des urgences repose sur la T2A (Accueil et Traitement des Urgences ATU et Forfaits Annuels Urgences FAU. Plus on soigne de patients légers, plus élevé est le financement accordé en fin d’année. Ce système favorise donc l’accueil de patients et le traitement de pathologies qui ne relèvent pas de la haute technicité des services d’urgences.

Le point important à souligner est qu’en cas de réforme, les médecins et structures de soins de villes doivent pouvoir répondre aux besoins des patients réorientés vers eux parce que leurs pathologies sont légères.

Forfait urgence : mutuelle, je t’aime, moi non plus…

La mise en place d’un forfait urgence à 18 euros à acquitter par tout patient (tarif sans doute appelé à évoluer au fil du temps) risque de provoquer le développement d’une médecine à 2 vitesses : le forfait sera remboursé ou non selon que le patient adhère ou non à une “bonne” mutuelle. Cette réforme enclenche  une lutte contre les passages abusifs aux urgences. Pour éviter de payer le forfait, un nombre croissant de patients ne risque-t-il pas de demander abusivement à être hospitalisés ? C’est déjà le cas dans certains pays. La gestion de ce problème par les services hospitaliers n’est pas aisée.

Diminution du forfait à l’acte : une vraie bonne idée.

La rémunération actuelle des services d’urgences est en grande partie basée sur la T2A. Celle-ci est calculée en fonction de la cotation de l’acte (quand le médecin l’indique). Elle est majorée de l’ATU par passage et de la FAU annuelle pour les patients non hospitalisés. Si le forfait annuel est fonction de la totalité de l’activité des services d’urgences, seuls les passages non suivis d’hospitalisation MCO (Médical Chirurgie Obstétrique) dans l’établissement feront l’objet d’un tarif par passage. Par construction, les charges liées aux passages suivis d’une hospitalisation MCO sont en effet intégrées dans le tarif (« GHS » ou Groupe Homogène de Séjour) des séjours MCO.

La nouvelle tarification va voir l’apparition d’une « dotation populationnelle », encore en cours d’élaboration. C’est une bonne idée, mais c’est aussi un retour en arrière par rapport à ce qu’on appelait la dotation globale. Cette nouvelle dotation populationnelle devrait se baser sur le bassin de population (attention aux fluctuations saisonnières !), sur le plateau technique disponible, en particulier chirurgical, de l’établissement de santé, mais aussi sur la notoriété de l’établissement (patients venant de loin pour consulter). Elle devra faire l’objet d’une évaluation initiale fine (prise en compte de l’activité des années précédentes afin de ne pas dévaloriser un service exerçant une forte d’attraction ou inversement), et d’une réévaluation régulière en fonction des évolutions de l’établissement (nouvelles spécialités, agrandissement des urgences…). Mais elle permettra enfin de doter le service d’urgences de moyens en personnels soignants en adéquation avec la lourdeur des patients pris en charge, ce que ne faisait pas la T2A (plus un patient est « lourd », et moins il rapporte au service d’urgence : la plus grande part va au le service d’hospitalisation du patient).

Il devrait rester une partie de financement à l’acte. Elle représenterait moins de 50 % du financement global. Elle serait modulée en fonction de l’intensité de la prise en charge et de la gravité du cas présenté par le patient : arrivée en ambulance ou en SAMU, toxicomanie, classification de gravité CCMU 3-4-5 (Patients susceptibles de s’aggraver ou Pronostic vital engagé avec ou sans réanimation), examens complémentaires réalisés (radiologie, biologie), âge avancé. Cette innovation est attendue avec intérêt car elle valorisera les patients les plus lourds, ceux qui justifient justement de venir aux urgences. Mais ce nouveau mode de financement risque aussi d’être à l’origine de certains abus : accumulation des examens complémentaires, demande infondée d’hospitalisation par patient / famille, recours systématique à une ambulance pour venir, classification du patient en sévérité excessive à sa sortie. Certains services d’urgences avaient déjà tendance à coter leurs patients CCM2 (Patient stable avec nécessité d’acte complémentaire) systématiquement pour « valoriser » statistiquement leurs passages.

La cotation à l’acte demandée actuellement à un médecin urgentiste est aberrante. Faisons-nous ce métier pour valoriser notre activité ? Le temps consacré à chercher une cotation dans un thésaurus peut-il se justifier quand le service déborde de patients ? L’objectif du soignant doit être de traiter au mieux le malade. Il ne doit pas être préoccupé par les recettes que la cotation de son intervention rapportera à l’établissement ? C’est si vrai qu’aujourd’hui de nombreux médecins ne cotent plus les actes qu’ils accomplissent.

L’étude des tarifs des cotations des actes plonge le médecin dans des abîmes de réflexion, et de perplexité. Il est parfois impossible de savoir exactement à quoi correspond chaque acte (pose collier cervical, colle dermique…).

Au nombre des critiques que mérite le système, on soulignera que les actes exigeant un lourd investissement intellectuel, type dyspnées ou douleur abdominale, ne sont absolument pas valorisés. Le temps de prise en charge n’est pas pris en compte !! Avec le nouveau type de financement, ce ne sera probablement plus le cas.

Il conviendrait aussi de valoriser les urgences gériatrique, psychiatriques et médico-sociales, qui nécessitent une mobilisation plus importante de personnels soignants. Il en va de même pour les activités SMUR, qui consomment 3 personnes et du matériel de réanimation sur de longues durées.

Enfin, il est prévu de mettre en place des indicateurs qualité propres aux structures des urgences et des activités de SMUR pour valoriser les services en pointe dans leur organisation. Cette idée est également excellente, à condition que les critères s’adaptent à l’activité et à l’effectif des services d’urgence. Le management médical souvent évincé au profit d’autorités administratives  obnubilées par les questions budgétaires, devrait petit à petit retrouver sa place.

Les Centres Médicaux de Soins Immédiats (CMSI) : un niveau intermédiaire et une source d’importantes économies pour une réforme des urgences

Les soins non programmés doivent s’organiser au sein des CPTS (Communauté Territoriales de Professionnels de Santé), entités fortement recommandées par les tutelles et qui permettent une meilleure coordination des soins entre professionnels de santé. Les urgences, graves ou légères, seraient ainsi orientées au mieux en fonction des territoires et, si possible, grâce à l’aide du SAS (service d’accès aux soins) qui filtrerait chaque demande. Une réforme des urgences passe par le soin non programmé qui aurait ainsi trois niveaux de réponse : la médecine de ville pour les pathologies bénignes ou chroniques, les CMSI, avec des moyens diagnostiques et thérapeutiques de proximité à même de gérer les urgences de la vie courante, en particulier traumatiques, et les services d’urgences dits lourds ; chaque niveau doit pouvoir faire appel au maillon suivant ou précédent selon les résultats de la première évaluation du patient.

Les CMSI sont des structures conventionnées. Elles se rémunèrent à l’acte, sans dépassement, et proposent souvent le tiers payant. Elles n’ont aucun financement complémentaire, contrairement aux services d’urgences (pas d’ATU ni de FAU). Elles évitent le plus souvent le recours à des ambulances ou offrent une proximité de lieu, élément non pris en compte lors de la délocalisation  de nombreux hôpitaux.

Dans ce schéma d’organisation des “urgences”, les maisons médicales de garde n’offrent souvent rien de plus qu’un médecin généraliste sans rendez-vous. Il arrive que leur proximité par rapport aux bassins de population régresse ; c’est le cas lorsque, comme la pratique s’en répand, elles sont colocalisées avec les services d’urgences classiques.

Ce sont 20 % de « bobologie » et 50 % de soins nécessitant de petits gestes techniques qui pourraient être réalisés hors des urgences, offrant à ces services une véritable bouffée d’oxygène et leur permettant d’exercer pleinement leur cœur de métier : prendre en charge les patients les plus lourds !!!

Une réforme des urgences : jouer le jeu ?

Si tous les professionnels de santé jouent le jeu dans cette réforme du financement des services d’urgences, les établissements de santé n’auront plus d’intérêt financier au passage en nombre de patients légers. Les personnels médicaux et paramédicaux pourront de nouveau se concentrer sur les patients les plus lourds, en réorientant les plus légers. Dans ce cadre, les patients réorientés devraient pouvoir être pris en charge de façon optimale en dehors des services d’urgences, ce qui n’est pas le cas actuellement dans de nombreux territoires. Ils devraient y gagner en rapidité de prise en charge ; et la société bénéficier du moindre coût de ces prises en charge au bon niveau.

Parallèlement à la réforme du financement des urgences, il importe de préparer l’ensemble de la population à une utilisation réfléchie et mesurée de ce remarquable outil hospitalier :

  • Les urgentistes doivent pouvoir réorienter les patients sans risque financier ni risque pour le patient
  • Les patients doivent s’habituer à n’aller aux urgences que pour des pathologies graves, et à appeler le SAS en cas de doute
  • Les spécialistes ne doivent pas utiliser les urgences comme solution en absence de place d’hospitalisation
  • Les médecins de ville doivent savoir juger si un patient doit être hospitalisé ou s’il relève d’un geste technique pouvant être effectué dans un CMSI.

Le respect de ces quelques principes profitera à la fois au bien-être du patient, à l’efficacité et aux conditions de travail des personnels soignants et, enfin, à la santé financière de notre Sécurité Sociale.

Plus d’informations sur le pacte de 2019 de refondation des urgences

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